top of page
logo Dconsult.png
Individual Insurance Form
logo11.png

نموذج التأمين الفردي

الاسم كامل 
تاريخ الميلاد 
تيلفون
بريد الكتروني
arrow&v
Have you been hospitalized in the last 12 months?
هل دخلت المستشفى او احد افراد العائلة في الـ12 شهراً الماضية؟
Are you currently suffering from a medical condition, illness, or injury?
هل تعاني حاليًا او احد افراد العائلة من حالة  مرضيه أو إصابة؟
إذا أجبت بنعم على أي سؤال، يرجى تفصيل
أعلن أن المعلومات التي قدمتها دقيقة وكاملة

سوف تقوم الشركه بالتواصل معكم فى اقرب وقت

bottom of page